Приказ Минздрава Республики Алтай от 12.03.2015 N 43 "О направлении пациентов, нуждающихся в медицинской реабилитации в стационарных условиях в медицинских организациях за пределами Республики Алтай"
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ
ПРИКАЗ
от 12 марта 2015 г. № 43
О НАПРАВЛЕНИИ ПАЦИЕНТОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В МЕДИЦИНСКОЙ
РЕАБИЛИТАЦИИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ В МЕДИЦИНСКИХ
ОРГАНИЗАЦИЯХ ЗА ПРЕДЕЛАМИ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава Республики Алтай
от 06.04.2015 № 61)
В целях реализации Порядка организации медицинской реабилитации, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 года № 1705н и Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов на территории Республики Алтай, утвержденной постановлением Правительства Республики Алтай от 18 декабря 2014 года № 383, приказываю:
Утвердить:
1. Перечень медицинских организаций Республики Алтай, имеющих право направлять пациентов на медицинскую реабилитацию в стационарных условиях в медицинских организациях за пределами Республики Алтай, согласно Приложению № 1 к настоящему Приказу.
2. Рекомендации по отбору и направлению пациентов на медицинскую реабилитацию в специализированные санатории (отделения) согласно Приложению № 2 к настоящему Приказу.
3. Руководителям медицинских организаций, утвержденных пунктом 1 настоящего приказа, обеспечить:
1) направление пациентов в соответствии с Рекомендациями по отбору и направлению пациентов на медицинскую реабилитацию в специализированные санатории, (отделения), в случае отказа пациента от прохождения медицинской реабилитации отказ фиксировать в медицинской документации;
2) оформление заявки в БУЗ РА "Центр медицины катастроф" на транспортировку и медицинское сопровождение пациентов в специализированные санатории (отделения) непосредственно после стационарного лечения.
4. Директору БУЗ РА "Центр медицины катастроф" по заявке медицинских организаций обеспечить транспортировку и медицинское сопровождение пациентов, направляемых на медицинскую реабилитацию в специализированные санатории (отделения) непосредственно после стационарного лечения.
5. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 06.06.2011 № 75 "О транспортировке больных в лечебно-профилактические учреждения, находящиеся за пределами Республики Алтай и транспортировке больных из числа работающих граждан на долечивание (медицинскую реабилитацию) непосредственно после стационарного лечения в санаторно-курортные учреждения".
6. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на Первого заместителя министра Мунатову В.Ю.
Министр
В.А.ПЕЛЕГАНЧУК
Приложение № 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
Республики Алтай
от 12 марта 2015 г. № 43
ПЕРЕЧЕНЬ
МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НАПРАВЛЯТЬ ПАЦИЕНТОВ
НА МЕДИЦИНСКУЮ РЕАБИЛИТАЦИЮ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ ЗА
ПРЕДЕЛЫ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ
1. Бюджетное учреждение здравоохранения Республики Алтай "Республиканская больница".
2. Бюджетное учреждение здравоохранения Республики Алтай "Перинатальный центр".
Приложение № 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
Республики Алтай
от 12 марта 2015 г. № 43
РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОТБОРУ И НАПРАВЛЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ НА МЕДИЦИНСКУЮ
РЕАБИЛИТАЦИЮ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ САНАТОРИИ (ОТДЕЛЕНИЯ)
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава Республики Алтай
от 06.04.2015 № 61)
1. Рекомендации по медицинскому отбору пациентов после
острого инфаркта миокарда, направляемых на медицинскую
реабилитацию в специализированные санатории (отделения)
1. Медицинский отбор пациентов после острого инфаркта миокарда, направляемых на медицинскую реабилитацию в специализированные санатории (отделения), (далее - санатории) осуществляется врачебной комиссией БУЗ РА "Республиканская больница" (далее - врачебная комиссия).
2. Решение врачебной комиссии о направлении пациента на медицинскую реабилитацию в санаторий оформляется заключением в медицинской карте стационарного пациента.
(в ред. Приказа Минздрава Республики Алтай от 06.04.2015 № 61)
3. Медицинской реабилитации в санатории подлежат пациенты после острого инфаркта миокарда, не имеющие медицинских противопоказаний, способные к самообслуживанию, достигшие уровня физической активности, позволяющего совершать дозированную ходьбу до 1500 м в 2 - 3 приема, подниматься по лестнице на 1 - 2 марша без существенных неприятных ощущений.
4. Направление пациентов на медицинскую реабилитацию в санатории допустимо при неосложненном мелкоочаговом инфаркте миокарда, протекающем без выраженной коронарной недостаточности не ранее 16 суток от начала заболевания; при неосложненном крупноочаговом инфаркте миокарда не ранее - 18 - 21 суток от начала заболевания; при неосложненном переднем инфаркте миокарда - не ранее 18 суток с момента развития инфаркта.
5. Показаниями для направления пациентов на медицинскую реабилитацию в санаторий является первичный или повторный крупноочаговый (в т.ч. трансмуральный) и мелкоочаговый инфаркт миокарда в стадии выздоровления, при любых осложнениях в остром периоде, но при удовлетворительном состоянии пациента к моменту направления в санаторий, со стабилизировавшимися изменениями ЭКГ или при наличии динамики, отражающей формирование постинфарктного рубца.
Допускается наличие следующих осложнений и сопутствующих заболеваний к моменту направления пациента в санаторий:
1) недостаточность кровообращения не выше II А стадии;
2) нормо- или тахиаритмическая форма постоянной мерцательной аритмии;
3) единичная или частая, но не политопная и не групповая экстрасистолия;
4) атрио-вентрикулярная блокада не выше I стадии;
5) аневризма сердца без признаков недостаточности кровообращения или при ее наличии не выше I стадии;
6) артериальная гипертония I и II степени;
7) сахарный диабет компенсированный или субкомпенсированный.
6. Противопоказаниями для направления пациентов на долечивание в санаторий являются:
1) недостаточность кровообращения выше II А стадии;
2) стенокардия III - IV функциональных классов (далее - ФК);
3) тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, возникающие дважды и чаще в месяц);
4) пароксизмальная тахикардия с частотой приступов более 2 раз в месяц, политопная и групповая экстрасистолия, атрио-вентрикулярная блокада II - III степени, полная блокада сердца;
5) незаконченное рецидивирующее течение инфаркта миокарда;
6) артериальная гипертония с нарушением азотовыделительной функции почек;
7) симптоматическая гипертония с нарушением азотовыделительной функции почек; кризовое течение гипертонической болезни;
8) хроническая аневризма сердца с явлениями недостаточности кровообращения выше I стадии;
9) аневризма аорты с недостаточностью кровообращения выше I стадии;
10) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения;
11) нарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии;
12) сахарный диабет декомпенсированный и тяжелого течения;
13) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная или печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации, или требующие хирургической помощи).
2. Рекомендации по медицинскому отбору пациентов после
операций на сердце и магистральных сосудах, направляемых на
медицинскую реабилитацию в специализированные
санатории (отделения)
7. Медицинский отбор пациентов после операций на сердце и магистральных сосудах, направляемых на медицинскую реабилитацию в специализированные санатории (отделения), (далее - санатории) осуществляется врачебной комиссией в том числе в поликлиническом отделении (для амбулаторных пациентов) БУЗ РА "Республиканская больница" (далее - врачебная комиссия).
8. Решение врачебной комиссии о направлении пациента на медицинскую реабилитацию в санаторий оформляется заключением в медицинской карте амбулаторного, стационарного пациента.
(в ред. Приказа Минздрава Республики Алтай от 06.04.2015 № 61)
9. Медицинской реабилитации в санаториях подлежат пациенты после операций на сердце и магистральных сосудах, не позднее чем через 12 дней после операции, в удовлетворительном состоянии, при отсутствии послеоперационных осложнений, не нуждающиеся в перевязках, способные к самообслуживанию, при физической активности, позволяющей совершать дозированную ходьбу не менее 1500 м в 3 приема при темпе 60 - 70 шагов в минуту и подъем по лестнице на один этаж. Уровень физической активности больного устанавливается в хирургическом стационаре лечебно-профилактического учреждения по разработанным критериям и должен соответствовать I, II, III ФК.
10. Допускается направление в санаторий пациентов с:
1) недостаточностью кровообращения не выше II А стадии;
2) нормо- или тахиаритмической формой постоянной мерцательной аритмии;
3) единичной экстрасистолией;
4) атрио-вентрикулярной блокадой не выше I степени;
5) артериальной гипертензией не выше II степени;
6) сахарным диабетом II типа (инсулинонезависимым) в стадии компенсации.
11. Противопоказаниями для направления пациентов на медицинскую реабилитацию в санаторий являются:
1) состояние, приравниваемое к IV ФК (стенокардия покоя и малых физических нагрузок);
2) недостаточность кровообращения выше II А стадии;
в) тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, возникающие дважды и чаще в месяц, пароксизмальная тахикардия с частотой приступов более 2 раз в месяц, политопная или групповая экстрасистолия, атриовентикулярная блокада II - III степени, полная блокада сердца);
3) артериальная гипертония III степени, симптоматическая гипертония со злокачественным течением;
4) аневризма аорты;
5) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения;
6) нарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии;
7) сахарный диабет I типа, II типа в стадии субкомпенсации и декомпенсации периферического кровообращения;
8) тромбоз шунта, клинически проявляющийся острым инфарктом миокарда, сложными нарушениями ритма, острой сердечной недостаточностью;
9) острая сердечная недостаточность;
10) кровотечения желудочные, кишечные;
11) медиастинит, перикардит;
12) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная или печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации, или требующие хирургической помощи).
3. Рекомендации по медицинскому отбору пациентов с
нестабильной стенокардией, направляемых на медицинскую
реабилитацию в специализированные санатории (отделения)
12. Медицинский отбор пациентов, пролеченных в стационаре по поводу нестабильной стенокардии (впервые выявленной, прогрессирующей) (далее - нестабильная стенокардия) и направляемых на медицинскую реабилитацию в специализированные санатории (отделения) (далее - санатории), осуществляется врачебной комиссией БУЗ РА "Республиканская больница" (далее - врачебная комиссия).
13. Решение врачебной комиссии о направлении пациента на медицинскую реабилитацию в санаторий оформляется заключением в медицинской карте стационарного пациента.
(в ред. Приказа Минздрава Республики Алтай от 06.04.2015 № 61)
14. Медицинской реабилитации в санаториях подлежат пациенты, пролеченные в стационаре по поводу нестабильной стенокардии, не имеющие медицинских противопоказаний, способные к самообслуживанию, достигшие уровня физической активности, позволяющего совершать дозированную ходьбу до 1500 м в 2 - 3 приема, подниматься по лестнице на 1 - 2 марша без существенных неприятных ощущений.
15. Направление пациентов, пролеченных в стационаре по поводу нестабильной стенокардии, на медицинскую реабилитацию в санатории допустимо не ранее чем через 10 дней пребывания на стационарном лечении.
16. Показанием для направления пациентов на медицинскую реабилитацию в санаторий является нестабильная стенокардия, стабилизированная на уровне не выше II ФК.
17. Допускается наличие следующих осложнений и сопутствующих заболеваний к моменту направления больного в санаторий:
1) недостаточность кровообращения не выше II А стадии;
2) постоянная пароксизмальная форма мерцательной аритмии;
3) единичная или частая, но не политопная и не групповая, экстрасистолия;
4) атриовентрикулярная блокада не выше I степени;
5) аневризма сердца без признаков недостаточности кровообращения или при ее наличии не выше II А стадии;
6) артериальная гипертония не выше II степени;
7) сахарный диабет II типа компенсированный или субкомпенсированный.
18. Противопоказаниями для направления пациентов на медицинскую реабилитацию в санаторий являются:
1) недостаточность кровообращения выше II А стадии;
2) стенокардия напряжения выше II ФК;
3) тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, протекающие с симптомами острой сердечной недостаточности, возникающие два раза в месяц и чаще, политопная и групповая желудочковая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II - III степени);
4) злокачественная гипертония;
5) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения;
6) нарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии;
7) сахарный диабет тяжелого течения;
8) общие противопоказания, исключающие направление пациентов в санатории (острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная и печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации, или требующие хирургической помощи).
4. Рекомендации по медицинскому отбору пациентов после
острого нарушения мозгового кровообращения, направляемых
на медицинскую реабилитацию в специализированные
санатории (отделения)
19. Медицинский отбор пациентов после острого нарушения мозгового кровообращения (далее - ОНМК), направляемых на медицинскую реабилитацию в специализированные санатории (отделения), (далее - санатории) осуществляется врачебной комиссией БУЗ РА "Республиканская больница" (далее - врачебная комиссия).
20. Решение врачебной комиссии о направлении пациента на медицинскую реабилитацию в санаторий оформляется заключением в медицинской карте стационарного пациента.
(в ред. Приказа Минздрава Республики Алтай от 06.04.2015 № 61)
21. Медицинской реабилитации подлежат пациенты после ОНМК, способные к самостоятельному передвижению, самообслуживанию, с уровнем физических, умственных и психических способностей, соответствующим положительным прогнозам восстановления трудоспособности.
22. Сроки направления пациентов в санатории зависят от клинической формы ОНМК и определяются индивидуально в каждом конкретном случае. Целесообразно придерживаться следующих сроков направления пациентов в санатории при наиболее часто встречающихся формах ОНМК:
1) транзиторной ишемической атаке и малом инсульте - не ранее 7 дней пребывания на стационарном лечении;
2) инфаркте мозга - не ранее 21 дня пребывания на стационарном лечении;
3) субарахноидальном, паренхиматозном кровоизлиянии - не ранее 28 дней пребывания на стационарном лечении.
23. На медицинскую реабилитацию в санаторий направляются пациенты, характеризующиеся на момент направления в санаторий общим удовлетворительным состоянием, стабилизацией показателей центральной и церебральной гемодинамики, отсутствием нарушений сознания, общемозговых и менингеальных симптомов, сохраняющейся (за исключением транзиторных ишемических атак и малых инсультов) очаговой неврологической симптоматикой (двигательные, координаторные, речевые, чувствительные и другие нарушения) при возможности самостоятельной ходьбы и речевого контакта, со следующими клиническими формами первичных или повторных острых нарушений мозгового кровообращения:
1) острое нарушение мозгового кровообращения ишемического характера (инфаркт мозга), в том числе "малые" инсульты;
2) острое нарушение мозгового кровообращения геморрагического характера (субарахноидальное или паренхиматозное кровоизлияние), подтвержденное компьютерной томографией или люмбальной пункцией;
3) транзиторная (преходящая) ишемическая атака;
4) острое нарушение мозгового кровообращения (декомпенсация кровообращения) при стенозах и окклюзии прецеребральных и церебральных артерий без инфаркта мозга, в том числе после реконструктивных операций на сосудах головного мозга;
5) острое нарушение мозгового кровообращения после операций по поводу инсульта и аневризм артерий головного мозга;
6) острое нарушение мозгового кровообращения вследствие вертеброгенного синдрома позвоночной артерии при дорсопатии шейного отдела позвоночника, в том числе после операций по этому поводу на позвоночнике;
7) острое нарушение кровообращения спинного мозга (миелопатия) вследствие вертеброгенных компрессий спинальной или радикулярных артерий, в том числе после операций по этому поводу на позвоночнике.
24. Допускается наличие следующих осложнений или сопутствующих заболеваний к моменту направления в санаторий:
1) мягкая внутричерепная гипертензия без признаков отека мозга и поддающаяся медикаментозному лечению;
2) редкие (1 - 2 раза в год) эпилептиформные приступы в анамнезе, в том числе при развитии ОНМК;
3) удаленная или клипированная (полностью выключенная из кровотока) аневризма или мальформация сосудов головного мозга;
4) недостаточность кровообращения не выше II А стадии;
5) нормо- или тахиаритмические формы постоянной мерцательной аритмии;
6) единичные или частые, но не групповые и не политопные, экстрасистолии;
7) атриовентрикулярная блокада не выше I степени;
8) аневризма сердца без признаков недостаточности кровообращения или при ее наличии не выше I стадии;
9) артериальная гипертензия без признаков нарушения азотовыделительной функции почек;
10) сахарный диабет компенсированный или субкомпенсированный;
11) доброкачественная гиперплазия предстательной железы I стадии;
12) бессимптомная миома, не требующая хирургического лечения (соответствующая по размеру не более чем 8-недельной беременности).
25. Противопоказаниями для направления больных на медицинскую реабилитацию в санаторий являются:
1) острое нарушение мозгового кровообращения при наличии выраженных двигательных, психических или речевых расстройств, препятствующих самостоятельному передвижению или речевому контакту, трофических и тазовых нарушений;
2) болезни нервной системы любой этиологии в остром периоде заболевания;
3) эпилепсия с частотой припадков чаще 2 раз в год;
4) хроническая ишемия мозга (дисциркуляторная энцефалопатия) с выраженным психоорганическим синдромом или деменцией;
5) выраженные ипохондрические, депрессивные или обссесивно-компульсивные нарушения;
6) не выключенная из кровотока, верифицированная ангиографией аневризма или мальформация сосудов головного мозга;
7) артериальная гипертензия с кризовым течением, выраженными колебаниями артериального давления, недостаточно корригируемыми медикаментозной терапией, или со стабильным течением с показателями на фоне гипотензивной терапии систолического давления выше 180 мм рт. ст.;
8) недостаточность кровообращения выше II А стадии;
9) хроническая коронарная недостаточность выше II степени с трансмуральным инфарктом или повторными инфарктами миокарда в анамнезе;
10) нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, пароксизмальная тахикардия, политопная и групповая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II - III степени, полная блокада сердца);
11) аневризма сердца с явлениями недостаточности кровообращения выше I стадии;
12) аневризма аорты с недостаточностью кровообращения выше I стадии;
13) тромбоэмболия ветвей легочной артерии и тромбоэмболические нарушения других внутренних органов в анамнезе;
14) сахарный диабет тяжелого течения или в стадии декомпенсации;
15) общие противопоказания, исключающие направление пациентов в санатории (острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная и печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации, или требующие хирургической помощи).
5. Рекомендации по медицинскому отбору беременных женщин
групп риска, направляемых на медицинскую реабилитацию в
специализированные санатории (отделения)
26. Медицинский отбор беременных женщин групп риска, направляемых на медицинскую реабилитацию в специализированные санатории (отделения), осуществляется врачебной комиссией БУЗ РА "Перинатальный центр" (далее - врачебная комиссия).
27. Решение врачебной комиссии о направлении беременных женщин групп риска на медицинскую реабилитацию в санаторий оформляется заключением в медицинской карте.
(в ред. Приказа Минздрава Республики Алтай от 06.04.2015 № 61)
28. На медицинскую реабилитацию в санатории направляются беременные женщины групп риска, пролеченные в стационаре, не ранее 12 - 14 дней с момента госпитализации, при удовлетворительном общем состоянии, способности самостоятельно, без сопровождения медицинского персонала, доехать до санатория общественным транспортом, при этом срок пребывания в санатории беременных женщин групп риска составляет 21 день.
29. Показаниями для направления беременных женщин групп риска на медицинскую реабилитацию в санаторий являются:
1) беременность в сроки 12 - 32 недель, включая период пребывания в санатории (многоплодная беременность до 26 недель гестации);
2) продолжение лечения плацентарной недостаточности;
3) сопутствующая миома матки без признаков нарушения питания миоматозных узлов;
4) пороки развития матки при неосложненном течении беременности;
5) наличие полноценного рубца на матке при сроке беременности до 23 недель, включая период пребывания в санатории;
6) анемия (железодефицитная, пернициозная, гемолитическая вне стадии обострения) с гемоглобином не ниже 100 г/л, без сопутствующих заболеваний;
7) заболевания внутренних органов в стадии стойкой ремиссии;
8) нейроциркуляторная дистония;
9) невынашивание беременности в анамнезе;
10) бесплодие в анамнезе;
11) наличие гипотрофии плода в анамнезе;
12) беременность первородящих в возрасте 28 лет и старше;
13) беременность юных первородящих в возрасте до 18 лет;
14) дефицит массы тела;
15) гормональные нарушения (гиперандрогения, гипотериоз, сахарный диабет), исключая общие противопоказания для санаторно-курортного лечения.
30. Противопоказаниями для направления беременных женщин групп риска на медицинскую реабилитацию в санаторий являются:
1) чрезмерная рвота;
2) поздний гестоз (отеки, протеинурия, гипертензионные расстройства);
3) кровотечения во время беременности;
4) угроза преждевременного прерывания беременности;
5) предлежание плаценты;
6) многоводие, маловодие;
7) признаки несостоятельности рубца на матке при кесаревом сечении в анамнезе;
8) индуцированная беременность с осложнениями;
9) пороки развития с осложненным течением беременности, новообразования женских половых органов;
10) экстрагенитальные заболевания в стадии обострения;
11) болезни крови (лимфолейкозы, лейкемия; пернициозная, гемолитическая анемия, железодефицитная анемия с показателем гемоглобина ниже 100 г/л; болезнь Верльгофа и другие геморрагические синдромы);
12) заболевания органов эндокринной системы (все формы сахарного диабета, тиреотоксикоз и др.);
13) обострение вирусных инфекций, передаваемых половым путем (герпес, цитомегалия, ВИЧ/СПИД, гепатиты);
14) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (острые инфекционные и венерические заболевания (в том числе инфекционные заболевания глаз и кожи), психические заболевания, хронический алкоголизм, наркомания, токсикомания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная и печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации, или требующие хирургической помощи).
7. Рекомендованный список документов, необходимых для
госпитализации в стационарное отделение
медицинской реабилитации
31. При госпитализации в стационарное отделение медицинской реабилитации пациентам необходимо представить:
паспорт;
страховой полис обязательного медицинского страхования;
страховое свидетельство государственного пенсионного страхования;
направление из медицинской организации на реабилитационное лечение;
выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного с указанием основных и сопутствующих заболеваний, результатов обследований, проведенного лечения и рекомендациями;
листок временной нетрудоспособности.
32. Амбулаторные пациенты, нуждающиеся в медицинской реабилитации в специализированных санаториях (отделениях) в медицинских организациях за пределами Республики Алтай, добираются до места реабилитации самостоятельно.
------------------------------------------------------------------
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ
ПРИКАЗ
от 12 марта 2015 г. № 43
О НАПРАВЛЕНИИ ПАЦИЕНТОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В МЕДИЦИНСКОЙ
РЕАБИЛИТАЦИИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ В МЕДИЦИНСКИХ
ОРГАНИЗАЦИЯХ ЗА ПРЕДЕЛАМИ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава Республики Алтай
от 06.04.2015 № 61)
В целях реализации Порядка организации медицинской реабилитации, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 года № 1705н и Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов на территории Республики Алтай, утвержденной постановлением Правительства Республики Алтай от 18 декабря 2014 года № 383, приказываю:
Утвердить:
1. Перечень медицинских организаций Республики Алтай, имеющих право направлять пациентов на медицинскую реабилитацию в стационарных условиях в медицинских организациях за пределами Республики Алтай, согласно Приложению № 1 к настоящему Приказу.
2. Рекомендации по отбору и направлению пациентов на медицинскую реабилитацию в специализированные санатории (отделения) согласно Приложению № 2 к настоящему Приказу.
3. Руководителям медицинских организаций, утвержденных пунктом 1 настоящего приказа, обеспечить:
1) направление пациентов в соответствии с Рекомендациями по отбору и направлению пациентов на медицинскую реабилитацию в специализированные санатории, (отделения), в случае отказа пациента от прохождения медицинской реабилитации отказ фиксировать в медицинской документации;
2) оформление заявки в БУЗ РА "Центр медицины катастроф" на транспортировку и медицинское сопровождение пациентов в специализированные санатории (отделения) непосредственно после стационарного лечения.
4. Директору БУЗ РА "Центр медицины катастроф" по заявке медицинских организаций обеспечить транспортировку и медицинское сопровождение пациентов, направляемых на медицинскую реабилитацию в специализированные санатории (отделения) непосредственно после стационарного лечения.
5. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 06.06.2011 № 75 "О транспортировке больных в лечебно-профилактические учреждения, находящиеся за пределами Республики Алтай и транспортировке больных из числа работающих граждан на долечивание (медицинскую реабилитацию) непосредственно после стационарного лечения в санаторно-курортные учреждения".
6. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на Первого заместителя министра Мунатову В.Ю.
Министр
В.А.ПЕЛЕГАНЧУК
Приложение № 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
Республики Алтай
от 12 марта 2015 г. № 43
ПЕРЕЧЕНЬ
МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НАПРАВЛЯТЬ ПАЦИЕНТОВ
НА МЕДИЦИНСКУЮ РЕАБИЛИТАЦИЮ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ ЗА
ПРЕДЕЛЫ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ
1. Бюджетное учреждение здравоохранения Республики Алтай "Республиканская больница".
2. Бюджетное учреждение здравоохранения Республики Алтай "Перинатальный центр".
Приложение № 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
Республики Алтай
от 12 марта 2015 г. № 43
РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОТБОРУ И НАПРАВЛЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ НА МЕДИЦИНСКУЮ
РЕАБИЛИТАЦИЮ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ САНАТОРИИ (ОТДЕЛЕНИЯ)
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава Республики Алтай
от 06.04.2015 № 61)
1. Рекомендации по медицинскому отбору пациентов после
острого инфаркта миокарда, направляемых на медицинскую
реабилитацию в специализированные санатории (отделения)
1. Медицинский отбор пациентов после острого инфаркта миокарда, направляемых на медицинскую реабилитацию в специализированные санатории (отделения), (далее - санатории) осуществляется врачебной комиссией БУЗ РА "Республиканская больница" (далее - врачебная комиссия).
2. Решение врачебной комиссии о направлении пациента на медицинскую реабилитацию в санаторий оформляется заключением в медицинской карте стационарного пациента.
(в ред. Приказа Минздрава Республики Алтай от 06.04.2015 № 61)
3. Медицинской реабилитации в санатории подлежат пациенты после острого инфаркта миокарда, не имеющие медицинских противопоказаний, способные к самообслуживанию, достигшие уровня физической активности, позволяющего совершать дозированную ходьбу до 1500 м в 2 - 3 приема, подниматься по лестнице на 1 - 2 марша без существенных неприятных ощущений.
4. Направление пациентов на медицинскую реабилитацию в санатории допустимо при неосложненном мелкоочаговом инфаркте миокарда, протекающем без выраженной коронарной недостаточности не ранее 16 суток от начала заболевания; при неосложненном крупноочаговом инфаркте миокарда не ранее - 18 - 21 суток от начала заболевания; при неосложненном переднем инфаркте миокарда - не ранее 18 суток с момента развития инфаркта.
5. Показаниями для направления пациентов на медицинскую реабилитацию в санаторий является первичный или повторный крупноочаговый (в т.ч. трансмуральный) и мелкоочаговый инфаркт миокарда в стадии выздоровления, при любых осложнениях в остром периоде, но при удовлетворительном состоянии пациента к моменту направления в санаторий, со стабилизировавшимися изменениями ЭКГ или при наличии динамики, отражающей формирование постинфарктного рубца.
Допускается наличие следующих осложнений и сопутствующих заболеваний к моменту направления пациента в санаторий:
1) недостаточность кровообращения не выше II А стадии;
2) нормо- или тахиаритмическая форма постоянной мерцательной аритмии;
3) единичная или частая, но не политопная и не групповая экстрасистолия;
4) атрио-вентрикулярная блокада не выше I стадии;
5) аневризма сердца без признаков недостаточности кровообращения или при ее наличии не выше I стадии;
6) артериальная гипертония I и II степени;
7) сахарный диабет компенсированный или субкомпенсированный.
6. Противопоказаниями для направления пациентов на долечивание в санаторий являются:
1) недостаточность кровообращения выше II А стадии;
2) стенокардия III - IV функциональных классов (далее - ФК);
3) тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, возникающие дважды и чаще в месяц);
4) пароксизмальная тахикардия с частотой приступов более 2 раз в месяц, политопная и групповая экстрасистолия, атрио-вентрикулярная блокада II - III степени, полная блокада сердца;
5) незаконченное рецидивирующее течение инфаркта миокарда;
6) артериальная гипертония с нарушением азотовыделительной функции почек;
7) симптоматическая гипертония с нарушением азотовыделительной функции почек; кризовое течение гипертонической болезни;
8) хроническая аневризма сердца с явлениями недостаточности кровообращения выше I стадии;
9) аневризма аорты с недостаточностью кровообращения выше I стадии;
10) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения;
11) нарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии;
12) сахарный диабет декомпенсированный и тяжелого течения;
13) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная или печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации, или требующие хирургической помощи).
2. Рекомендации по медицинскому отбору пациентов после
операций на сердце и магистральных сосудах, направляемых на
медицинскую реабилитацию в специализированные
санатории (отделения)
7. Медицинский отбор пациентов после операций на сердце и магистральных сосудах, направляемых на медицинскую реабилитацию в специализированные санатории (отделения), (далее - санатории) осуществляется врачебной комиссией в том числе в поликлиническом отделении (для амбулаторных пациентов) БУЗ РА "Республиканская больница" (далее - врачебная комиссия).
8. Решение врачебной комиссии о направлении пациента на медицинскую реабилитацию в санаторий оформляется заключением в медицинской карте амбулаторного, стационарного пациента.
(в ред. Приказа Минздрава Республики Алтай от 06.04.2015 № 61)
9. Медицинской реабилитации в санаториях подлежат пациенты после операций на сердце и магистральных сосудах, не позднее чем через 12 дней после операции, в удовлетворительном состоянии, при отсутствии послеоперационных осложнений, не нуждающиеся в перевязках, способные к самообслуживанию, при физической активности, позволяющей совершать дозированную ходьбу не менее 1500 м в 3 приема при темпе 60 - 70 шагов в минуту и подъем по лестнице на один этаж. Уровень физической активности больного устанавливается в хирургическом стационаре лечебно-профилактического учреждения по разработанным критериям и должен соответствовать I, II, III ФК.
10. Допускается направление в санаторий пациентов с:
1) недостаточностью кровообращения не выше II А стадии;
2) нормо- или тахиаритмической формой постоянной мерцательной аритмии;
3) единичной экстрасистолией;
4) атрио-вентрикулярной блокадой не выше I степени;
5) артериальной гипертензией не выше II степени;
6) сахарным диабетом II типа (инсулинонезависимым) в стадии компенсации.
11. Противопоказаниями для направления пациентов на медицинскую реабилитацию в санаторий являются:
1) состояние, приравниваемое к IV ФК (стенокардия покоя и малых физических нагрузок);
2) недостаточность кровообращения выше II А стадии;
в) тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, возникающие дважды и чаще в месяц, пароксизмальная тахикардия с частотой приступов более 2 раз в месяц, политопная или групповая экстрасистолия, атриовентикулярная блокада II - III степени, полная блокада сердца);
3) артериальная гипертония III степени, симптоматическая гипертония со злокачественным течением;
4) аневризма аорты;
5) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения;
6) нарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии;
7) сахарный диабет I типа, II типа в стадии субкомпенсации и декомпенсации периферического кровообращения;
8) тромбоз шунта, клинически проявляющийся острым инфарктом миокарда, сложными нарушениями ритма, острой сердечной недостаточностью;
9) острая сердечная недостаточность;
10) кровотечения желудочные, кишечные;
11) медиастинит, перикардит;
12) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная или печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации, или требующие хирургической помощи).
3. Рекомендации по медицинскому отбору пациентов с
нестабильной стенокардией, направляемых на медицинскую
реабилитацию в специализированные санатории (отделения)
12. Медицинский отбор пациентов, пролеченных в стационаре по поводу нестабильной стенокардии (впервые выявленной, прогрессирующей) (далее - нестабильная стенокардия) и направляемых на медицинскую реабилитацию в специализированные санатории (отделения) (далее - санатории), осуществляется врачебной комиссией БУЗ РА "Республиканская больница" (далее - врачебная комиссия).
13. Решение врачебной комиссии о направлении пациента на медицинскую реабилитацию в санаторий оформляется заключением в медицинской карте стационарного пациента.
(в ред. Приказа Минздрава Республики Алтай от 06.04.2015 № 61)
14. Медицинской реабилитации в санаториях подлежат пациенты, пролеченные в стационаре по поводу нестабильной стенокардии, не имеющие медицинских противопоказаний, способные к самообслуживанию, достигшие уровня физической активности, позволяющего совершать дозированную ходьбу до 1500 м в 2 - 3 приема, подниматься по лестнице на 1 - 2 марша без существенных неприятных ощущений.
15. Направление пациентов, пролеченных в стационаре по поводу нестабильной стенокардии, на медицинскую реабилитацию в санатории допустимо не ранее чем через 10 дней пребывания на стационарном лечении.
16. Показанием для направления пациентов на медицинскую реабилитацию в санаторий является нестабильная стенокардия, стабилизированная на уровне не выше II ФК.
17. Допускается наличие следующих осложнений и сопутствующих заболеваний к моменту направления больного в санаторий:
1) недостаточность кровообращения не выше II А стадии;
2) постоянная пароксизмальная форма мерцательной аритмии;
3) единичная или частая, но не политопная и не групповая, экстрасистолия;
4) атриовентрикулярная блокада не выше I степени;
5) аневризма сердца без признаков недостаточности кровообращения или при ее наличии не выше II А стадии;
6) артериальная гипертония не выше II степени;
7) сахарный диабет II типа компенсированный или субкомпенсированный.
18. Противопоказаниями для направления пациентов на медицинскую реабилитацию в санаторий являются:
1) недостаточность кровообращения выше II А стадии;
2) стенокардия напряжения выше II ФК;
3) тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, протекающие с симптомами острой сердечной недостаточности, возникающие два раза в месяц и чаще, политопная и групповая желудочковая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II - III степени);
4) злокачественная гипертония;
5) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения;
6) нарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии;
7) сахарный диабет тяжелого течения;
8) общие противопоказания, исключающие направление пациентов в санатории (острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная и печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации, или требующие хирургической помощи).
4. Рекомендации по медицинскому отбору пациентов после
острого нарушения мозгового кровообращения, направляемых
на медицинскую реабилитацию в специализированные
санатории (отделения)
19. Медицинский отбор пациентов после острого нарушения мозгового кровообращения (далее - ОНМК), направляемых на медицинскую реабилитацию в специализированные санатории (отделения), (далее - санатории) осуществляется врачебной комиссией БУЗ РА "Республиканская больница" (далее - врачебная комиссия).
20. Решение врачебной комиссии о направлении пациента на медицинскую реабилитацию в санаторий оформляется заключением в медицинской карте стационарного пациента.
(в ред. Приказа Минздрава Республики Алтай от 06.04.2015 № 61)
21. Медицинской реабилитации подлежат пациенты после ОНМК, способные к самостоятельному передвижению, самообслуживанию, с уровнем физических, умственных и психических способностей, соответствующим положительным прогнозам восстановления трудоспособности.
22. Сроки направления пациентов в санатории зависят от клинической формы ОНМК и определяются индивидуально в каждом конкретном случае. Целесообразно придерживаться следующих сроков направления пациентов в санатории при наиболее часто встречающихся формах ОНМК:
1) транзиторной ишемической атаке и малом инсульте - не ранее 7 дней пребывания на стационарном лечении;
2) инфаркте мозга - не ранее 21 дня пребывания на стационарном лечении;
3) субарахноидальном, паренхиматозном кровоизлиянии - не ранее 28 дней пребывания на стационарном лечении.
23. На медицинскую реабилитацию в санаторий направляются пациенты, характеризующиеся на момент направления в санаторий общим удовлетворительным состоянием, стабилизацией показателей центральной и церебральной гемодинамики, отсутствием нарушений сознания, общемозговых и менингеальных симптомов, сохраняющейся (за исключением транзиторных ишемических атак и малых инсультов) очаговой неврологической симптоматикой (двигательные, координаторные, речевые, чувствительные и другие нарушения) при возможности самостоятельной ходьбы и речевого контакта, со следующими клиническими формами первичных или повторных острых нарушений мозгового кровообращения:
1) острое нарушение мозгового кровообращения ишемического характера (инфаркт мозга), в том числе "малые" инсульты;
2) острое нарушение мозгового кровообращения геморрагического характера (субарахноидальное или паренхиматозное кровоизлияние), подтвержденное компьютерной томографией или люмбальной пункцией;
3) транзиторная (преходящая) ишемическая атака;
4) острое нарушение мозгового кровообращения (декомпенсация кровообращения) при стенозах и окклюзии прецеребральных и церебральных артерий без инфаркта мозга, в том числе после реконструктивных операций на сосудах головного мозга;
5) острое нарушение мозгового кровообращения после операций по поводу инсульта и аневризм артерий головного мозга;
6) острое нарушение мозгового кровообращения вследствие вертеброгенного синдрома позвоночной артерии при дорсопатии шейного отдела позвоночника, в том числе после операций по этому поводу на позвоночнике;
7) острое нарушение кровообращения спинного мозга (миелопатия) вследствие вертеброгенных компрессий спинальной или радикулярных артерий, в том числе после операций по этому поводу на позвоночнике.
24. Допускается наличие следующих осложнений или сопутствующих заболеваний к моменту направления в санаторий:
1) мягкая внутричерепная гипертензия без признаков отека мозга и поддающаяся медикаментозному лечению;
2) редкие (1 - 2 раза в год) эпилептиформные приступы в анамнезе, в том числе при развитии ОНМК;
3) удаленная или клипированная (полностью выключенная из кровотока) аневризма или мальформация сосудов головного мозга;
4) недостаточность кровообращения не выше II А стадии;
5) нормо- или тахиаритмические формы постоянной мерцательной аритмии;
6) единичные или частые, но не групповые и не политопные, экстрасистолии;
7) атриовентрикулярная блокада не выше I степени;
8) аневризма сердца без признаков недостаточности кровообращения или при ее наличии не выше I стадии;
9) артериальная гипертензия без признаков нарушения азотовыделительной функции почек;
10) сахарный диабет компенсированный или субкомпенсированный;
11) доброкачественная гиперплазия предстательной железы I стадии;
12) бессимптомная миома, не требующая хирургического лечения (соответствующая по размеру не более чем 8-недельной беременности).
25. Противопоказаниями для направления больных на медицинскую реабилитацию в санаторий являются:
1) острое нарушение мозгового кровообращения при наличии выраженных двигательных, психических или речевых расстройств, препятствующих самостоятельному передвижению или речевому контакту, трофических и тазовых нарушений;
2) болезни нервной системы любой этиологии в остром периоде заболевания;
3) эпилепсия с частотой припадков чаще 2 раз в год;
4) хроническая ишемия мозга (дисциркуляторная энцефалопатия) с выраженным психоорганическим синдромом или деменцией;
5) выраженные ипохондрические, депрессивные или обссесивно-компульсивные нарушения;
6) не выключенная из кровотока, верифицированная ангиографией аневризма или мальформация сосудов головного мозга;
7) артериальная гипертензия с кризовым течением, выраженными колебаниями артериального давления, недостаточно корригируемыми медикаментозной терапией, или со стабильным течением с показателями на фоне гипотензивной терапии систолического давления выше 180 мм рт. ст.;
8) недостаточность кровообращения выше II А стадии;
9) хроническая коронарная недостаточность выше II степени с трансмуральным инфарктом или повторными инфарктами миокарда в анамнезе;
10) нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, пароксизмальная тахикардия, политопная и групповая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II - III степени, полная блокада сердца);
11) аневризма сердца с явлениями недостаточности кровообращения выше I стадии;
12) аневризма аорты с недостаточностью кровообращения выше I стадии;
13) тромбоэмболия ветвей легочной артерии и тромбоэмболические нарушения других внутренних органов в анамнезе;
14) сахарный диабет тяжелого течения или в стадии декомпенсации;
15) общие противопоказания, исключающие направление пациентов в санатории (острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная и печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации, или требующие хирургической помощи).
5. Рекомендации по медицинскому отбору беременных женщин
групп риска, направляемых на медицинскую реабилитацию в
специализированные санатории (отделения)
26. Медицинский отбор беременных женщин групп риска, направляемых на медицинскую реабилитацию в специализированные санатории (отделения), осуществляется врачебной комиссией БУЗ РА "Перинатальный центр" (далее - врачебная комиссия).
27. Решение врачебной комиссии о направлении беременных женщин групп риска на медицинскую реабилитацию в санаторий оформляется заключением в медицинской карте.
(в ред. Приказа Минздрава Республики Алтай от 06.04.2015 № 61)
28. На медицинскую реабилитацию в санатории направляются беременные женщины групп риска, пролеченные в стационаре, не ранее 12 - 14 дней с момента госпитализации, при удовлетворительном общем состоянии, способности самостоятельно, без сопровождения медицинского персонала, доехать до санатория общественным транспортом, при этом срок пребывания в санатории беременных женщин групп риска составляет 21 день.
29. Показаниями для направления беременных женщин групп риска на медицинскую реабилитацию в санаторий являются:
1) беременность в сроки 12 - 32 недель, включая период пребывания в санатории (многоплодная беременность до 26 недель гестации);
2) продолжение лечения плацентарной недостаточности;
3) сопутствующая миома матки без признаков нарушения питания миоматозных узлов;
4) пороки развития матки при неосложненном течении беременности;
5) наличие полноценного рубца на матке при сроке беременности до 23 недель, включая период пребывания в санатории;
6) анемия (железодефицитная, пернициозная, гемолитическая вне стадии обострения) с гемоглобином не ниже 100 г/л, без сопутствующих заболеваний;
7) заболевания внутренних органов в стадии стойкой ремиссии;
8) нейроциркуляторная дистония;
9) невынашивание беременности в анамнезе;
10) бесплодие в анамнезе;
11) наличие гипотрофии плода в анамнезе;
12) беременность первородящих в возрасте 28 лет и старше;
13) беременность юных первородящих в возрасте до 18 лет;
14) дефицит массы тела;
15) гормональные нарушения (гиперандрогения, гипотериоз, сахарный диабет), исключая общие противопоказания для санаторно-курортного лечения.
30. Противопоказаниями для направления беременных женщин групп риска на медицинскую реабилитацию в санаторий являются:
1) чрезмерная рвота;
2) поздний гестоз (отеки, протеинурия, гипертензионные расстройства);
3) кровотечения во время беременности;
4) угроза преждевременного прерывания беременности;
5) предлежание плаценты;
6) многоводие, маловодие;
7) признаки несостоятельности рубца на матке при кесаревом сечении в анамнезе;
8) индуцированная беременность с осложнениями;
9) пороки развития с осложненным течением беременности, новообразования женских половых органов;
10) экстрагенитальные заболевания в стадии обострения;
11) болезни крови (лимфолейкозы, лейкемия; пернициозная, гемолитическая анемия, железодефицитная анемия с показателем гемоглобина ниже 100 г/л; болезнь Верльгофа и другие геморрагические синдромы);
12) заболевания органов эндокринной системы (все формы сахарного диабета, тиреотоксикоз и др.);
13) обострение вирусных инфекций, передаваемых половым путем (герпес, цитомегалия, ВИЧ/СПИД, гепатиты);
14) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (острые инфекционные и венерические заболевания (в том числе инфекционные заболевания глаз и кожи), психические заболевания, хронический алкоголизм, наркомания, токсикомания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная и печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации, или требующие хирургической помощи).
7. Рекомендованный список документов, необходимых для
госпитализации в стационарное отделение
медицинской реабилитации
31. При госпитализации в стационарное отделение медицинской реабилитации пациентам необходимо представить:
паспорт;
страховой полис обязательного медицинского страхования;
страховое свидетельство государственного пенсионного страхования;
направление из медицинской организации на реабилитационное лечение;
выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного с указанием основных и сопутствующих заболеваний, результатов обследований, проведенного лечения и рекомендациями;
листок временной нетрудоспособности.
32. Амбулаторные пациенты, нуждающиеся в медицинской реабилитации в специализированных санаториях (отделениях) в медицинских организациях за пределами Республики Алтай, добираются до места реабилитации самостоятельно.
------------------------------------------------------------------